Ongerustheid over het tekort aan huisartsen en de toenemende werkbelasting door vergrijzing en consumentisme leiden momenteel tot veel aandacht voor de huisartsenzorg. De geluiden uit de huisartsenwereld zelf verschillen: sommigen zien louter bedreigingen voor het vak, anderen zien een uitdaging en kans op vernieuwing van de organisatie van huisartsenzorg.
Praktijkondersteuning heeft een positief effect op de kwaliteit van zorg bij chronische aandoeningen en wordt ook gezien als hét panacee voor de werkbelasting van de huisarts. Veel huisartsen twijfelen echter aan dat laatste. Praktijkondersteuning moet volgens het convenant tussen VWS, ZN en LHV in opzet voor minimaal 50 procent zijn gericht op categorale zorg - volgens NHG-standaarden - bij chronische aandoeningen. Diabetes mellitus en astma/COPD zijn verplicht en kunnen eventueel worden aangevuld met andere chronische aandoeningen.
Het werk van de huisarts is echter voor het grootste deel gericht op kortdurende zorgvragen. Als werkdrukverlichting het doel is, kan de blik beter worden gericht op het delegeren van andere onderdelen van het werk van de huisarts.
Huisartsen delegeren van oudsher taken aan de praktijkassistente: het behandelen van wratten, de oren uitspuiten, reizigers vaccineren, de bloeddruk meten, onderzoek bij blaasontsteking, en het verzorgen van schaafwonden.
Een aantal huisartsen geeft dan ook de voorkeur aan het ‘opplussen’ van hun ervaren doktersassistente en een grote mate van vrijheid in het delegeren van taken boven de praktijkondersteuning door verpleegkundigen volgens het hedendaagse model. Dan rijst de vraag: in welke mate kan praktijkondersteuning volgens het hedendaags model de werkdruk voor de huisarts verlichten en zijn er op basis van de praktijk van alledag andere keuzen te maken?
Om te kunnen bijdragen aan de gedachtevorming over vraagsturing en het delegeren van taken binnen de huisartsenzorg als voorziening is er een inventarisatie gemaakt van de zorgvragen en de geboden zorg in de praktijken van het registratienetwerk van de Universitaire Huisartspraktijken Leiden en Omstreken (RNUH-LEO).

Pragmatische verdeling

Voor een inventarisatie van de zorgvragen zoals die zich in de huisartsenpraktijk presenteren, is de geboden zorg onderverdeeld in kortdurende zorg en blijvende zorg, in hoofdzaak aangeboden door eerste lijn of door tweede en derde lijn. De mogelijke zorgvragen, klachten, symptomen en aandoeningen zijn met bijbehorende ICPC-codering op een pragmatische manier verdeeld over de vier groepen. Onder kortdurende eerstelijnszorg vallen vrijwel alle symptoomdiagnosen (ICPC-codes .01-.29), kleine kwalen, distorsies en sociale problemen (geheel hoofdstuk Z). Kortdurende tweedelijnszorg omvat onderzoek en tweedelijnsbehandeling, bijvoorbeeld bij appendicitis acuta, acuut myocardinfarct, acute meniscuslaesies. Aangeboren afwijkingen in alle ICPC-hoofdstukken zijn hier ook ondergebracht, omdat daarbij minimaal een kortdurend tweedelijnsonderzoek/interventie plaatsvindt.
Blijvende zorg is vereist bij chronische aandoeningen. Of het om eerste-, tweede- of derdelijnszorg gaat, wordt bepaald door het echelon waar de patiënt in hoofdzaak wordt gecontroleerd, behandeld of begeleid. Zo is angina pectoris een eerstelijnsaandoening en zijn alle maligniteiten tweedelijns (met uitzondering van maligniteiten van de huid, die zijn ondergebracht bij kortdurend tweedelijns). Uitstrijkjes in het kader van het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker en de jaarlijkse griepvaccinatie worden als preventief (eerstelijns)zorgaanbod buiten beschouwing gelaten.
De medewerkers in de netwerkpraktijken registreren hun patiëntcontacten episodegewijs, waarbij (deel)contacten worden geordend per contactreden. De contactreden kan een startcontact zijn van een nieuwe zorgepisode of een vervolgcontact. Eén contact (consult, visite) met de patiënt kan uit meerdere deelcontacten bestaan als de patiënt meerdere zorgvragen/contactredenen aan de orde stelt. De werkbelasting per zorgepisode wordt weergegeven in aantal deelcontacten per ICPC-code per jaar. De analyse betrof alle consulten en visites van de huisartsenpraktijken binnen kantooruren, met de bijbehorende deelcontacten uit het medisch journaal van één jaar (augustus 2000/augustus 2001).
Het registratienetwerk RNUH-LEO telt een populatie van circa 30.000 patiënten met een leeftijds- en geslachtsverdeling conform de Nederlandse bevolking. De populatie verschilt wat betreft verzekeringsvorm van de Nederlandse bevolking door een hoger percentage particulier verzekerenden: 51,1 procent  respectievelijk 38 procent. Het netwerk bestaat uit drie gezondheidscentra en een duopraktijk en telde in het jaar van analyse twintig huisartsen, zowel fulltime als parttime werkend, evenzoveel praktijkassistenten en twee praktijkondersteuners.

Kortdurende zorg 

De deelcontacten waren in 94 procent van de gevallen gekoppeld aan een met ICPC gecodeerde episode. Patiënten bezoeken de huisartsenpraktijk voornamelijk voor klachten en symptomen die kortdurende zorg vragen: 76 procent van alle contacten is kortdurende eerstelijnszorg. Het gemiddeld aantal contacten bij deze zorgepisoden is 1,5 (tabel 1). Patiënten met aandoeningen die kortdurende zorg vragen in de tweede lijn, hebben hiervoor gemiddeld ook 1,7 contacten in de eerste lijn. Deze zorg maakt 4,8 procent van de totale zorgvraag uit.
Tabel 2 (zie de versie op de MC-site, Red.) toont de ICPC-gecodeerde vragen voor kortdurende zorg met de toptwintig werkdiagnosen in de eerste lijn en de toptien in de tweede lijn.



Binnen de toptwintig van de werkdiagnosen in de eerste lijn zijn vooral vragen over het bewegingsapparaat, luchtwegen en huidaandoeningen sterk vertegenwoordigd. Van alle vragen om kortdurende zorg in de eerste lijn heeft 31,4 procent te maken met huid (hoofdstuk S 19%) of luchtwegen (hoofdstuk R 12,4%), zie figuur 1.

Naast vraaggerichte, kortdurende zorg biedt de huisartsenpraktijk blijvende zorg voor een aantal chronische aandoeningen, zoals hypertensie, diabetes mellitus en astma/COPD. Monitoring en behandeling van deze aandoeningen bepaalde 17 procent van het werk. Ook bij chronische aandoeningen die primair in de tweede/derde lijn worden behandeld, werd de huisarts met gemiddeld 2,4 contacten per zorgepisode per jaar om hulp gevraagd (tabel 1).

Tabel 3 (zie de versie op de MC-site, Red.) presenteert de toptien diagnosen met blijvende zorg in de eerste, tweede en derde lijn. Binnen het segment ‘blijvende eerstelijnszorg’ bepalen hypertensie met 34,4 procent (K86: 30,5% + K87: 3,9%) en diabetes mellitus met 14,7 procent samen 49,1 procent van de zorg. De contactfrequentie komt redelijk overeen met de in de NHG-standaarden aanbevolen driemaandelijkse monitoring. Astma en COPD  (7% respectievelijk 3%) bepalen samen in totaal 10 procent van alle deelcontacten.



Figuur 2 toont de ICPC-hoofdstukverdeling voor blijvende zorg in de eerste lijn. Opvallend is de omvang van de zorg voor cardiovasculaire aandoeningen (hoofdstuk K) met 42,3 procent.

Kleine kwalen

Ruim 80 procent van het werk in de huisartsenpraktijk bestaat uit kortdurende zorg, gericht op vragen van patiënten over diagnostiek, uitleg of behandeling van een breed scala aan klachten en symptomen van veelal kleine kwalen. Van de aandoeningen die kortdurende zorg vragen, wordt een klein deel in hoofdzaak in de tweede lijn behandeld. Het gemiddeld aantal contacten bij de kortdurende zorgepisode die in de eerste lijn wordt behandeld, is bijzonder laag.
Daarnaast wordt 20 procent van de huisartsenzorg besteed aan chronische aandoeningen, grotendeels als primaire zorgvoorziening. Praktijkondersteuning wordt in opzet ingezet ten behoeve van categorale zorg bij diabetes mellitus en astma/COPD. Bij maximale inzet van de praktijkondersteuner bij diabeteszorg is een reductie van de totale werkbelasting van de huisarts te behalen van maximaal 1,8 procent (3 van de 4 contacten per jaar x 14,7% x 17%). De huisarts beperkt zijn aandeel in de zorg dan tot slechts één controle per jaar. Bij de zorg voor astma is een vermindering van de werkdruk te behalen van maximaal 0,6 procent (de helft van het aantal contacten x 7% x 17%) en bij COPD is het rendement maximaal 0,3 procent (2 van de 3 contacten x 3% x 17%) wanneer de huisarts maximaal één controle per jaar zelf doet. Actieve opsporing van COPD-patiënten in het kader van kwaliteitsbeleid leidt zeker ook tot meer werk voor de huisarts zelf. Meer rendement van praktijkondersteuning in het segment ‘blijvende zorg’ is te behalen bij cardiovasculaire zorg, van controle van hypertensie en opsporen van hoogrisicopatiënten tot en met begeleiding van patiënten met hartfalen. De maximale ‘winst’ hier is 7,2 procent (3 van de 4 contacten x 42,3% x 17%).
Als werkdrukverlichting het doel is, is er vooral rendement te behalen door inzet van ondersteunend personeel in het segment ‘kortdurende zorg’. De taken die van origine aan de praktijkassistente (kunnen) worden gedelegeerd, zoals behandeling van wratten, oren uitspuiten, reizigersvaccinaties, bloeddrukmetingen, onderzoek bij blaasontsteking en verzorging van schaafwonden, betreffen al snel circa 10 procent van de kortdurende eerstelijnszorgvragen. Klachten van de luchtwegen en de huid bepalen 31,4 procent van de vraag om kortdurende zorg in de eerste lijn. In dit segment is pas echt een substantiële werkdrukvermindering te bereiken, zeker wanneer kleine traumata van het bewegingsapparaat worden toegevoegd. Uit het oogpunt van werkdrukvermindering lijkt kortdurende zorg eerder het werkdomein voor de praktijkondersteuner dan zorg bij chronische aandoeningen als astma en COPD.

Hulppersoneel

Voor het adequate deskundigheidsniveau valt te denken aan specifieke modules op deze gebieden, die aan de opleidingen tot praktijkondersteuner worden aangeboden. De voorziening huisartsenzorg kan dan beschikken over een functionaris naast de huisarts en praktijkassistente, die een groot aantal kleine kwalen zelfstandig behandelt. Mogelijk is deze praktijkondersteuner/nursepractitioner, al of niet met inloopspreekuur, ook voor de Nederlandse patiënt een deskundig alternatief voor de dokter met een volle afsprakenlijst.
Om het hulppersoneel in de huisartsenpraktijk optimaal te kunnen inzetten, is het nodig de contactreden te weten. Medewerking van de patiënt is hier vereist voor goede vraagsturing.
Het groeiend tekort aan huisartsen is een uitdaging om op een creatieve en voortvarende manier onderzoek te doen naar veranderingen van de organisatie van de huisartsenzorg als voorziening. Dit onderzoek moet vooral zijn gericht op instroommanagement, triage en delegeren van taken, gestuurd door de praktijk van alledag. 

A.P.Timmers,
huisarts
drs. M.W.M. de Waal,
epidemioloog
drs. R.S.G. Ong,
onderzoeker
dr. F.W. Dijkers,
huisarts

Leids Universitair Medisch Centrum, afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde

Correspondentieadres: Postbus 2088, 2301 CB Leiden,
e-mail: atimmers@knmg.nl 

SAMENVATTING
l Op dit moment wordt praktijkondersteuning in de huisartsenpraktijk ingezet in het kader van
kwaliteitsbeleid en komt grotendeels ten goede aan de zorg bij diabetes mellitus en astma/COPD.
l Gegevens uit het registratienetwerk RNUH-LEO laten zien dat maximale inzet van een praktijkondersteuner bij diabeteszorg 1,8
procent en bij zorg voor astma en COPD 0,9 procent reductie van de dagelijkse werkbelasting van de huisarts geeft. Meer ‘winst’ valt te behalen bij cardiovasculaire zorg.
l Ruim 80 procent van het werk in de huisartsenpraktijk bestaat uit kortdurende zorg gericht op een breed scala van veelal kleine kwalen. Een derde hiervan bestaat uit klachten van de luchtwegen en huid.
l In dit segment is substantiële werkdrukvermindering te bereiken, zeker wanneer kleine traumata van het bewegingsapparaat worden toegevoegd.
l Mogelijk ligt hier een nieuw werkdomein voor de ervaren praktijkassistente die via specifieke scholingsmodules op te plussen is tot praktijkondersteuner/nurse practitioner voor kleine kwalen.

Referenties
l Huisarts in de eerstelijnszorg. Discussienota NPCF.  l Een perspectief voor de eerstelijnsgezondheidszorg. Commissie Modernisering Eerste Lijn (commissie-Van der Grinten).  l Huisartsenzorg in 2012: Medische zorg in de buurt. Toekomstvisie huisartsenzorg van LHV en NHG.  l De praktijkverpleegkundige in de huisartsenpraktijk: resultaten van een quasi-experimentele studie. Een onderzoek van het Centre for Quality of Care Research (WOK), UMC St Radboud.  l Ebbens EH. Delegeren in de huisartsenpraktijk. Medisch Contact 2002; 12: 463-5.  l Myers PC, Lenci B, Sheldon MG. A nurse practitioner as the first point of contact for urgent medical problems in a general practice setting. Family practice 1997; 6: 492-7.  l Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J, Archard L et al. Randomised controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patients requesting ‘same day’ consultations in primary care. BMJ 2000; 320: 1043-8.