'Stoppen met roken'- advisering in de artsenpraktijk

De vruchtbare ontwikkeling van de Minimale Interventie Strategie (MIS)

A.N. Mudde, H. de Vries.

Zo directief als de arts doorgaans medicatie voorschrijft ('drie maal daags een pilletje'), zo vrijblijvend zijn dikwijls de adviezen op leefstijlgebied ('het zou beter zijn als u wat minder zou roken'). De effectiviteit van dit soort adviezen is dan ook laag. In het laatste decennium werden strategieën ontwikkeld om stoppen met roken advisering door de arts te verbeteren.

In de westerse wereld is stoppen met roken de meest effectieve manier om gezondheidswinst te behalen (US DHHS, 1990). Veel artsen hebben echter de indruk dat hun adviezen op dit gebied slecht worden opgevolgd.
Een systematische methode om leefstijladviezen af te stemmen op de specifieke situatie van de patiënt, is het zogenaamde Health Counselings model (HC). Dit model is toe te passen voor allerlei adviezen over gedragsveranderingen. Een zeer beknopte uitwerking van dit model is de Minimale Interventie Strategie (MIS). Hieronder volgt een korte uiteenzetting van beide methoden.

Health Counseling
In 1988/89 werd door medewerkers van de vakgroepen Huisartsgeneeskunde en Gezondheidsvoorlichting van de Universiteit Maastricht het 'health counseling'-model ontwikkeld (zie overzicht 1).1 Dit model vertoont gelijkenis met het Voorlichtingsmodel van de Stichting O&O 2. Een principieel verschil is echter dat in het Voorlichtingsmodel de arts de deskundige is en adviseert, terwijl in het 'health- counseling'-model de arts gelijkwaardig is aan de patiënt, die de deskundige is op het gebied van het inpassen van het advies in de eigen leefstijl. Een ander belangrijk verschil is dat het 'health counseling'-model ervan uitgaat dat bij een gedragsverandering, zoals stoppen met roken, een aantal fasen te onderscheiden zijn (zie figuur) 3.
Zo is het mogelijk om de te verstrekken informatie af te stemmen op de fase waarin de patiënt zich bevindt. Iemand die niet van plan is om het gedrag te veranderen, dient eerst een afweging van voor- en nadelen van de gedragsverandering te maken en een besluit te nemen over de verandering. Een gemotiveerde patiënt daarentegen heeft behoefte aan informatie over hoe de gedragsverandering uit te voeren. Hierbij kunnen vorige negatieve ervaringen met het nieuwe gedrag een belemmering zijn die weggenomen moet worden door bijvoorbeeld andere strategieën te kiezen. Een patiënt die in de fase van gedragsverandering verkeert, heeft baat bij informatie over hoe vol te houden en terugval te voorkomen.

Minimale Interventie Strategie
Uit een verkennende studie van de vakgroep Psychologie van de Universiteit Twente bleek dat artsen in de drukke praktijk slechts 8 minuten aan stoppen met roken advisering kunnen besteden 4. Daarom werd door medewerkers van beide universiteiten een beknopt protocol ontwikkeld voor toepassing in de huisartspraktijk (zie overzicht 2).
Aan de hand van enkele vragen wordt bepaald in welke fase de patiënt zich bevindt. Gebaseerd hierop wordt informatie verstrekt en/of met de patiënt besproken welke strategieën gevolgd zullen worden. Op deze manier wordt zo efficiënt mogelijk met de tijd van de arts omgegaan. Bovendien kan een taakverdeling tussen arts en assistente zorgen voor verlichting van de taken van de arts.
Na enkele pretests werd in een veldexperiment in Twente de effectiviteit aangetoond. Vervolgens werd door de Universiteiten van Twente en Maastricht (resp. vakgroep Psychologie en vakgroep Gezondheidsvoorlichting), in samenspraak met de Stichting Volksgezondheid en Roken en de landelijke huisartsen koepels NHG en LHV, een strategie ter verspreiding van de MIS uitgezet.

Tot slot
De ontwikkeling van het hiervoor beschreven Health Counselings model en de MIS hebben geleid tot bredere toepassingen dan de huisartspraktijk, met veelbelovende voorlopige resultaten. De principes werden ook toegepast in schriftelijk voorlichtingsmateriaal, zoals een zelfhulpgids en advies op maat via persoonlijke brieven, en in protocollen voor andere hulpverleners, zoals verpleegkundigen en vroedvrouwen. Bovendien werden deze strategieën met succes op andere gedragingen toegepast, zoals afvallen en gezond eten.

 

---

 

figuur: Fasen van stoppen met roken (naar Prochaska & DiClemente, 1983)

 

overzicht 1.Het 'health counseling'-model (naar Gerards, 1993).
stappen	fasen van gedragsverandering		doel	thema's
voorbereiding advies	1.	bewustwording	patiënt helpen tot inzicht te komen hoe gedrag samenhangt met klacht en herstel	voorlichting over verband tussen klacht en gedrag
	2.	afweging	patiënt begeleiden bij het tot stand komen van een intentie tot verandering	afweging van voor- en nadelen van nieuwe gedrag
	3.	besluitvorming	patiënt helpen bij besluitvorming over gedragsverandering	barrières wegnemen: emoties, vaardigheden, praktische mogelijkheden, etc.
uitvoering advies	4.	gedragsverandering	patiënt helpen bij uitvoering van gedragsverandering	ondersteuning: instructies, afspraken maken, zelfcontrole, etc.
nazorg	5.	gedragsbehoud	patiënt begeleiden bij behoud van nieuw gedrag	feedback, hoge risico situaties opsporen, coping skills aanleren, inpassing in leefstijl
	6.	terugvalpreventie	patiënt leren omgaan met fouten om terugval te voorkomen	analyseren van fouten

 

Literatuur:
1. Gerards FM. Health Counseling. In: Damoiseaux V., Van der Molen HT. & Kok GJ. (red.) Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Van Gorkum, Assen. 1993, pp. 353-363.
2. Hoenen JAHJ., Tielen LM. & Willink AE. Zo werkt u met patiëntenvoorlichting stap voor stap. Uitgeverij voor Gezondheidsbevordering, Rijswijk. 1988.
3. Prochaska LO. & DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1893: 51: 390 395.
4. Kooi L., Boekema AG. & Seydel ER. Huisarts en stoppen met roken. Medisch Contact, 1989: 43: 1403-1406.