Insuline

Indien het niet (meer) lukt de glucosespiegels van patiënten met diabetes mellitus type 2 met orale bloedglucose verlagende middelen afdoende te reguleren - te valideren met een bepaling van het glyHb-percentage - is toediening van exogeen insuline noodzakelijk. De instelling van de patiënt met diabetes mellitus type 2 met insuline kan door de huisarts zelf worden verricht, doch hij kan daartoe ook verwijzen naar een collega huisarts of een internist. Ter voorbereiding op het gebruik van insuline moet de patiënt eerst leren zijn eigen glucosespiegels te meten (zelfcontrole). Aanbevolen wordt hiermee al te beginnen op het moment dat de patiënt maximaal met tabletten moet worden behandeld. Soms is gebruik van insuline slechts tijdelijk geïndiceerd, bijvoorbeeld bij een infectie.

Randvoorwaarden  

Insulinetherapie kan veilig in de eerste lijn worden toegepast, indien aan de volgende voorwaarden is voldaan:

1. De huisarts werkt samen met een diabetesverpleegkundige of een op het gebied van diabetes deskundige wijkverpleegkundige/praktijkondersteuner. Eén van beiden zal de patiënt moeten instrueren in het zelf controleren van het bloedglucosegehalte, de injectietechniek en eventueel het op geleide van de gemeten bloedglucosewaarden aanpassen van de insulinedosering (zelfbehandeling).
2. De huisarts heeft een goede samenwerkingsrelatie met een internist die op de hoogte is van de door de huisarts toegepaste insulineschema's.
3. De patiënt wordt naar een diëtist verwezen. In overleg met de diëtist wordt bezien of aanpassing van de eetgewoonten nodig is in verband met de toediening van insuline.
4. De patiënt heeft instructie over de verschijnselen en het beleid bij hypoglycemie gekregen. De kans op hypoglycemie is bij onderstaande therapieschema's beperkt, maar niet denkbeeldig. Daarom moet de patiënt weten wat de eerste verschijnselen zijn en hoe daarop moet worden gereageerd.

Het instellen  

De instelling van een patiënt op insuline kan op twee wijzen geschieden. Insuline kan zowel aan een bestaande behandeling met tabletten worden toegevoegd als de tabletten vervangen (zie ook therapie schema). Er is geen duidelijke voorkeur voor één van beide methoden. Wel verdient het aanbeveling dat de huisarts één schema kiest om daar ervaring mee op te doen:

• De combinatietherapie  
  Indien het niet lukt het glucosegehalte met enkel tabletten afdoende te reguleren, kan een avonddosering insuline aan de medicatie worden toegevoegd:
  • begin vooraf aan het gebruik van insuline met het maken van een vierpuntsdagcurve (nuchter en 2 uur na de 3 hoofdmaaltijden);  
  • streef naar nuchtere bloedglucosewaarden van 4,0-7,0 mmol/l en postprandiale waarden < 10,0 mmol/l;
  • start met toevoeging van 8-12E middellang werkend NPH-insuline voor het slapen gaan (Humuline NPH of Insulatard);
  • pas de dosering per 2-3 dagen met 2-4E aan op grond van de nuchtere bloedglucosewaarde;
  • indien blijkt dat meer dan 40E insuline nodig zijn om de nuchtere waarde onder de 7,0 mmol/l te krijgen of er een aanzienlijke postprandiale hyperglycemie blijft bestaan, worden de tabletten gestopt en wordt overgegaan op 2 dd NPH-insuline. De avondinjectie wordt in onveranderde dosering vervroegd naar vóór het avondeten. De andere injectie is vóór het ontbijt. Ook daarbij wordt gestart met 8-12E middellang werkend NPH-insuline;
  • verdere aanpassing van de ochtenddosering geschiedt op geleide van de postprandiale glucosewaarden;
  • bij onvoldoende correctie van de postprandiale waarden komt een ander insulineregime in aanmerking. Daartoe wordt overlegd met een internist.
• Behandeling met uitsluitend insuline  
  In deze variant wordt de inname van tabletten gestopt en meteen begonnen met twee maal daags insuline: ofwel middellang werkend NPH-insuline (Humuline NPH of Insulatard, niet gekoppeld aan maaltijd) ofwel een mengsel van kort/middellangwerkend (30/70) insuline (Mixtard 30/70), deze laatste is gekoppeld aan maaltijd, 20 minuten voor de maaltijd!. 
  • begin vooraf aan het gebruik van insuline met het maken van een vierpuntsdagcurve (nuchter en 2 uur na de 3 hoofdmaaltijden);
  • streef naar nuchtere bloedglucosewaarden van 4,0-7,0 mmol/l en postprandiale waarden < 10,0 mmol/l;
  • begin met 12 E insuline vóór het ontbijt, 6 E insuline vóór het avondeten;
  • pas beide doseringen per 2-3 dagen met 2-4 E aan op grond van het nuchtere bloedglucose en postprandiale waarden totdat de streefwaarden bereikt zijn

Achtergrond

< Terug | Vooruit >