· Patiënten die roken, wordt dringend geadviseerd daarmee te stoppen. Ter motivatie van de patiënt kan gebruikgemaakt worden van de risicotabel voor personen zonder hart- en vaatziekten. Ook het NHG-cahier 'Stoppen met roken' kan nuttige diensten bewijzen.
· Er is bewijs dat bij patiënten met diabetes mellitus type 2 een diastolische bloeddruk onder de 90 mmHg en een systolische bloeddruk onder de 160 mmHg het risico op macrovasculaire en microvasculaire complicaties vermindert. Bij patiënten met diabetes wordt daarom aanbevolen te streven naar een bloeddruk 150/85 of lager. Verlaging van de bloeddruk met thiazidediuretica, ACE-remmers en bètablokkers geeft ongeveer dezelfde reductie van macro- en microvasculaire complicaties. (zie ook Streefwaarden.htm)
· Het volgende stappenplan wordt aanbevolen (zie voor meer details de NHG-Standaard Hypertensie):
o Stap 1: een thiazidediureticum in een lage dosis bijvoorbeeld hydrochloorthiazide of chloortalidon 12,5 mg;
o Stap 2: toevoegen van een ACE-remmer of een bètablokker;
o Stap 3: combinatie van de 3 genoemde middelen.
Bij het voorschrijven van een ACE-remmer bij ouderen dient te worden gecontroleerd op beginverslechtering van de nierfunctie.
· Patiënten met diabetes mellitus type 2 zonder manifeste hart- en vaatziekten en een vetstofwisselingsstoornis, meestal blijkend uit een hoge triglyceridespiegel en een laag HDL-cholesterolgehalte (met als gevolg een hoge totaalcholesterol/HDL-cholesterolratio) worden, behalve met het al besproken voedingsadvies, medicamenteus behandelt met een cholesterolsyntheseremmer indien hun levensverwachting ten minste 5 jaar bedraagt en hun kans op het krijgen van een coronaire ziekte in 10 jaar meer dan 25% bedraagt. Uitgangswaarde is de gemiddelde waarde van twee bepalingen van de totaalcholesterol/HDL-cholesterol ratio. Bij globale vertaling van de risicotabel voor personen zonder hartvaatziekten betekent dit dat bij de volgende groepen mannen jonger dan 70 jaar en vrouwen jonger dan 75 jaar met medicamenteuze behandeling van een vetstofwisselingsstoornis wordt gestart:
o patiënten vanaf 50 jaar die roken en die een gemiddelde totaalcholesterol/HDL-cholesterol ratio > 5 hebben;
o patiënten vanaf 50 jaar die niet roken en die een gemiddelde totaalcholesterol/HDL-cholesterol ratio > 6 hebben.
· Daarnaast komen alle patiënten met een voorafgaand hartinfarct of anderszins manifest vaatlijden in aanmerking voor medicamenteuze behandeling met een cholesterolsyntheseremmer als het gemiddelde van twee bepalingen van het totaalcholesterol > 5 mmol/l is. Begonnen wordt met de laagste dosering van een cholesterolsyntheseremmer naar keus. Gestreefd wordt naar een verlaging van het totaalcholesterolgehalte tot 5 mmol/l. Als na drie maanden het totaalcholesterolgehalte nog boven de 5 mmol/l is, wordt de dosering opgehoogd totdat de streefwaarde of het maximum dosering van het medicament bereikt is. Een uitzondering geldt voor diabetes patiënten bij wie de triglyceridespiegel ondanks adequate bloedglucoseregulatie en na uitsluiting van overmatig alcoholgebruik hoger blijft dan 4,0 mmol/l. Er is dan vermoedelijk sprake van familiaire gecombineerde dyslipidemie. In voorkomende gevallen wordt verwezen.
· Patiënten jonger dan 50 jaar met micro-albuminurie worden ongeacht hun bloeddruk behandeld met een ACE-remmer en bij een totaalcholesterol > 5 mmol/l met een cholesterolsyntheseremmer. De dosering van de ACE-remmer wordt geleidelijk opgevoerd totdat een tensie van 140/80 of de maximale dosering bereikt is. Voor de dosering van de cholesterolsyntheseremmer gelden dezelfde aanbevelingen als voor patiënten met een voorafgaand hartinfarct of anderszins manifest vaatlijden (zie eerder).