Vragenlijst beperkingen door astma/COPD
| HINDER |
geheel
geen last |
erg weinig
of een beetje last |
redelijk
of flink wat last |
veel of
erg veel last |
| Kan moeilijk inademen | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Piepende ademhaling | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Wakker door ademproblemen | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Piekeren over ademproblemen | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Ongeduldig/prikkelbaar | 1 | 2 | 3 | 4 |
| FUNCTIONELE BEPERKING |
niet
gedaan |
geheel
geen last |
erg weinig
of een beetje last |
redelijk
of flink wat last |
veel of
erg veel last |
kan ik niet, te veel last |
| Uitvoeren gewone bezigheden | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Traplopen | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Winkelen/boodschappen doen | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Kussen en/of knuffelen | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Deur uitgaan voor uitstapje | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
VERZUIM |
|||
| Hoeveel dagen per week werkt u : | ........ dagen | ||
| School- of werkverzuim : | ........ dagen gedurende de laatste 3 maanden | ||
| Verzuim werkzaamheden thuis : | ........ dagen gedurende de laatste 3 maanden | ||
|
Omrekenen naar % fte (formatie-eenheid; door huisarts of praktijkondersteuner in te vullen) via de formule : |
|||
|
Verzuim |
x 100 % = ........ % fte |
||
|
13 x werkdagen/wk |
|||