Vragenlijst (voorbeeldbrief in combinatie met een vragenlijst)
Vragenlijst voor:
[Ruimte voor patiëntengegevens]
Toelichting
Op dit formulier vindt u aan de aan de voorzijde een aantal vragen over de hinder en beperkingen die u ondervindt van uw astma of COPD. Het cijfer dat het beste past bij de ernst van uw klachten, kunt u omcirkelen. Bij ‘Verzuim’ kunt u op de stippellijn aangeven hoeveel dagen u uw normale werkzaamheden (op school, thuis of buitenshuis) niet heeft kunnen uitvoeren vanwege de klachten.
Op de achterzijde van het formulier vindt u een aantal vragen over uw medicijngebruik en de periodieke controles door de huisarts. Daar moet u het hokje zwart maken bij het antwoord dat op u van toepassing is.
| HINDER |
geheel
geen last |
erg weinig
of een beetje last |
redelijk
of flink wat last |
veel of
erg veel last |
| Kan moeilijk inademen | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Piepende ademhaling | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Wakker door ademproblemen | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Piekeren over ademproblemen | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Ongeduldig/prikkelbaar | 1 | 2 | 3 | 4 |
| FUNCTIONELE BEPERKING |
niet
gedaan |
geheel
geen last |
erg weinig
of een beetje last |
redelijk
of flink wat last |
veel of
erg veel last |
kan ik niet, te veel last |
| Uitvoeren gewone bezigheden | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Traplopen | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Winkelen/boodschappen doen | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Kussen en/of knuffelen | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Deur uitgaan voor uitstapje | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
VERZUIM
Hoeveel dagen per week werkt u .................. dagen School- of werkverzuim .................. dagen gedurende de laatste 3 maanden Verzuim werkzaamheden thuis .................. dagen gedurende de laatste 3 maanden
MEDICIJNGEBRUIK
Heeft u de afgelopen week medicijnen voor de longen gebruikt?
Nee Eén dag Meer dan één dag Dagelijks Indien dagelijks Eenmaal per dag Tweemaal per dag Driemaal per dag Meer dan viermaal per dag
Gebruikt u een van de volgende medicijnen (inhalatiecorticosteroïden):
Becloforte®, Becotide®, Aerobec®, Aldecin®, Q-var®? (Dit zijn allemaal geneesmiddelen waarin beclometason de werkzame stof is)
Pulmicort®= budesonide Flixotide® = fluticason
CONTROLE
Wanneer bezocht u voor het laatst een dokter in verband met uw longen?
Afgelopen maand
Eén tot drie maanden geleden Drie tot zes maanden geleden Langer dan een jaar geleden Nog nooit
Bij welke arts staat u onder regelmatige controle in verband met uw longen?
(meerdere hokjes aankruisen is toegestaan)
Geen Huisarts Longarts Kinderarts
ROOKGEDRAG
Rookt u? Bent u van plan te stoppen?