COPD is een chronische aandoening waarbij de longfunctie versneld achteruit is gegaan. De belangrijkste oorzaak is roken. Roken veroorzaakt, bij daarvoor gevoelige personen, op den duur onherstelbare schade aan de longen waardoor soms al op relatief jonge leeftijd beperkingen in het dagelijks functioneren ontstaan door kortademigheid. Stoppen met roken vertraagt deze versnelde achteruitgang van de longfunctie. Infecties met virussen en bacteriën kunnen tijdelijk een aanzienlijke verergering van de klachten geven. Influenza geeft bij COPD-patiënten een grotere kans op complicaties. Influenzavaccinatie is daarom aangewezen.

Medicijnen worden bij voorkeur per inhalatie toegediend. Dit wordt besproken en voorgedaan. Afgesproken wordt dat de patiënt zijn inhalator(en) meeneemt als hij het spreekuur bezoekt. Bij een verergering van de klachten kunnen patiënten die goed zijn voorgelicht over het gebruik van kortwerkende bronchusverwijders de dosering zelf verhogen tot het geadviseerde maximum. Bij onvoldoende verbetering, bij een aanhoudende verhoogde behoefte aan bronchusverwijders of bij toename van de dyspnoe in samenhang met koorts of algemeen ziekzijn wordt overlegd met de huisarts.

De zorg voor patiënten met astma en COPD kan gedeeltelijk gedelegeerd worden aan een goed geïnstrueerde praktijkassistente of praktijkondersteuner die (een deel van) de volgende taken kan uitvoeren:

• voorlichting;
• niet-medicamenteuze advisering zoals begeleiding bij stoppen met roken;
• longfunctie-onderzoek (jaarlijks spirometrie bij controle van COPD);
• Inhalatie-instructie;
• organiseren en uitvoeren van influenzavaccinatie;
• organiseren van en participeren in controle-afspraken.

Stoppen met roken is de belangrijkste stap in de behandeling van COPD. Het verdient aanbeveling hiervoor een gestructureerde aanpak te volgen zoals beschreven in het NHG-DKB-Stoppen met roken cahier. Ter ondersteuning wordt nicotinevervanging geadviseerd. Bij diegenen die niet gemotiveerd zijn of bij wie het stoppen met roken niet lukt, is het zinvol op een later tijdstip opnieuw de motivatie om te stoppen en eventuele barrières te bespreken. Roken door huisgenoten in aanwezigheid van de patiënt valt af te raden.

De huisarts geeft adviezen om de lichamelijke conditie te verbeteren (fietsen, wandelen, zwemmen) en houdt daarbij rekening met de interesse en de mogelijkheden van de patiënt. De huisarts bespreekt het belang van gezonde voeding. Streef bij overgewicht naar gewichtsvermindering.

Bij alle patiënten met COPD die ondanks optimale medische zorg beperkingen en handicaps blijven ondervinden, verdient het aanbeveling om een revalidatieprogramma te bespreken via verwijzing naar de longarts (zie de paragraaf Consultatie en verwijzing).

Als er aanwijzingen zijn voor verergering van de klachten door arbeidsfactoren wordt het inschakelen van de Arbodienst besproken in verband met de mogelijkheden tot aanpassingen op het werk of verandering van werk; als door arbeidsfactoren het werk of de loopbaanplanning in gevaar komt, is verwijzing naar de longarts aangewezen. 

Bij de behandeling van COPD wordt gebruik gemaakt van inhalatiemiddelen. Hierbij kan gekozen worden tussen dosisaërosolen en poederinhalatoren.

Bij dosisaërosolen zijn de dosisafgifte en de gemiddelde deeltjesgrootte niet afhankelijk van de inspiratoire luchtstroomsterkte en wordt de longdepositie voornamelijk bepaald door de hand-longcoördinatie. Dit coördinatieprobleem kan ondervangen worden door gebruik van een inhalatiekamer of een ‘breath-actuated’ dosisaërosol. Bij poederinhalatoren zijn de dosisafgifte en de gemiddelde deeltjesgrootte afhankelijk van de inspiratoire luchtstroomsterkte en wordt longdepositie vooral hierdoor bepaald. De meeste vormen - met uitzondering van de multidose inhalatoren - zijn wat bewerkelijk in het gebruiksklaar maken. Bij sommige poederinhalatoren (vanwege de fysische eigenschappen van het apparaat) of dosisaërosolen (door een kleinere deeltjesgrootte) is de longdepositie groter. Hierdoor zijn er voor één en hetzelfde preparaat verschillende adviesdoseringen afhankelijk van de soort inhalator of dosisaërosol.

Bij de keuze voor een inhalatievorm wordt met bovenstaande kenmerken en met de vaardigheid van de patiënt rekening gehouden. In het algemeen is bij patiënten met voldoende inspiratiekracht en een adequate hand/long coördinatie een poederinhalator of een dosisaërosol bruikbaar. Bij oudere patiënten (met onvoldoende inspiratiekracht en/of gebrekkige coördinatie) of bij ernstige dyspnoe gaat de voorkeur uit naar gebruik van een inhalatiekamer. Bij gebruik van verschillende middelen wordt gestreefd naar uniformiteit in de toedieningsvorm.

De volgende inhalatie-instructie wordt gegeven (zie voor meer informatie het NHG-Deskundigheidsbevorderingspakket Astma/COPD: behandeling):

• dosisaërosol: schudden voor gebruik, langzaam inademen tegelijk met het indrukken van de verstuiver, ten minste 5 seconden de adem inhouden;
• poederinhalatie: krachtig en diep inademen;
• inhalatiekamer: dosisaërosol schudden voor gebruik, één puff per keer afhankelijk van de grootte van de inhalatiekamer, direct na het verstuiven inademen om neerslaan van het geneesmiddel op de wand te beperken; plastic inhalatiekamers regelmatig wassen en aan de lucht laten drogen om neerslaan op de wand door statische elektriciteit te verminderen.

In de loop der tijd wordt herhaaldelijk, met name als verandering van de medicamenteuze therapie wordt overwogen, aandacht besteed aan:

• het stoppen met roken;
• de therapietrouw;
• de inhalatietechniek.

Bij patiënten met COPD wordt empirisch nagegaan welke bronchusverwijder of combinatie van bronchusverwijders het meest werkzaam is (zie schema).

• De volgende kortwerkende bronchusverwijders kunnen gebruikt worden:

• een anticholinergicum (ipratropiumbromide);
• of een kortwerkend ß₂-sympathicomimeticum (salbutamol, terbutaline of fenoterol).

• Bij onvoldoende klinische verbetering na 2 weken wordt van soort bronchusverwijder gewisseld.
• Als het alternatieve middel na 2 weken ook onvoldoende verbetering geeft, worden beide soorten bronchusverwijders tegelijk gegeven.
• Als onderhoudsdosering wordt de laagst effectieve dosering van één van beide alternatieven of van een combinatie gegeven.
• Bij lichte exacerbaties wordt de dosis tijdelijk verhoogd tot de maximumdosering.

Er is een beperkt aantal indicaties voor een andere bronchusverwijder of voor een andere toedieningsvorm.

• Bij patiënten bij wie ondanks continu gebruik van een kortwerkend ß₂-sympathicomimeticum en ipratropiumbromide de nachtrust verstoord wordt door dyspnoe, wordt in plaats van een kortwerkend ß₂-sympathicomimeticum een langwerkend ß₂-sympathicomimeticum gegeven (zie schema).
• Bij patiënten met COPD die niet in staat zijn adequaat een poederinhalatie of een dosisaërosol te inhaleren, wordt toediening per inhalatiekamer besproken.
• Bij patiënten die ondanks optimale symptomatische therapie met bronchusverwijders per inhalatie nog klachten hebben, kan overwogen worden theofylline toe te voegen. Dit betreft veelal patiënten met ernstig COPD. Het bepalen van de indicatie hiervoor wordt overgelaten aan de longarts.

Schema 1. Kortwerkende bronchusverwijders   

^*anticholinergicum ^# bèta-2-sympathicomimeticum

Schema 2. Langwerkende bèta-2-sympathicomimetica 

Overige middelen

Behandeling met inhalatiecorticosteroïden of acetylcysteïne voor alle COPD-patiënten wordt niet aanbevolen.

• Bij patiënten met COPD met astma en/of atopie in de voorgeschiedenis of zonder een voorgeschiedenis van roken is een proefbehandeling met inhalatiecorticosteroïden aangewezen.

Bij subjectieve verbetering na 3 tot 6 maanden wordt de behandeling voortgezet; bij afwezigheid daarvan wordt de behandeling gestaakt.

• Bij frequente exacerbaties (3 of meer per jaar of in de voorafgaande winterperiode) kan gekozen worden tussen een proefbehandeling met (zie Schema):
  • een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden bij patiënten met (matig) ernstig COPD;
  • acetylcysteïne.

Bij afname van het aantal exacerbaties (beoordeeld na 12 maanden en gemeten aan het aantal kuren orale steroïden of antibiotica of ziekenhuisopnames wegens COPD) wordt de behandeling voortgezet; bij afwezigheid daarvan wordt de behandeling gestaakt.

• Of inhalatiecorticosteroïden ook geïndiceerd zijn bij patiënten met (matig) ernstig COPD en veel klachten en/of beperkingen is onduidelijk.
• In uitzonderingsgevallen is een onderhoudsbehandeling met antibiotica mogelijk zinvol om het aantal exacerbaties te verminderen. Het stellen van een indicatie hiervoor wordt overgelaten aan de longarts.

Schema 3. Inhalatiecorticosteroïden , acetylcysteïne   

Behandelschema op basis van ernstindeling GOLD