Inleiding
Veel huisartsen registreren hun astma- en COPD-zorg via het journaal, vaak gekoppeld aan een probleem uit de problemenlijst. Sommige huisartsen gebruiken speciaal op astma of COPD toegespitste registratiemiddelen (schriftelijk of elektronisch). Om overzicht te houden over de toestand van de patiënt en over het zorgproces, zijn dergelijke toegespitste registratiemiddelen gewenst. Maar ook als u daarover nog niet kunt beschikken, zijn er mogelijkheden om uw registratie te verbeteren. Dit deel gaat in op het belang van een goede registratie, de voorwaarden voor een goede registratie en geeft aan welke registratiemiddelen u in verschillende situaties het beste kunt gebruiken.
Achtergrond
Astma en COPD-zorg kent vele facetten die het zorgproces complex maken. Enkele van deze facetten zijn:
Het zijn chronische ziektes die over vele jaren opgevolgd moeten worden.
Bij het zorgproces zijn vaak meerdere hulpverleners betrokken.
Het diagnostisch proces is lastig en kan op uiteenlopende manieren verlopen.
Het onderscheid tussen astma en COPD is niet altijd even eenvoudig.
Het onderscheid tussen COPD en andere ziektebeelden (bijvoorbeeld hartfalen) kan lastig zijn.
Ziektebeeld en behandeling vereisen veel uitleg aan de patiënt.
Het ziektebeeld kent complicaties die op zich weer om een controle- en behandelingsbeleid vragen
Een goede registratie kan dit zorgproces in belangrijke mate ondersteunen, en wel op de volgende manieren:
Door een overzichtelijke presentatie van gegevens. Specifiek voor het monitoren van chronische ziekten is dat de parameters die het effect van de behandeling meten overzichtelijk worden weergegeven.
Door inzicht te geven in het verloop van het zorgproces en in de redenen waarom bepaalde beslissingen zijn genomen. Een inzichtelijke weergave betekent bijvoorbeeld dat de volgende keten duidelijk zichtbaar is in de registratie: klachten => bevindingen/onderzoeken => (voorlopige)conclusies => eventuele aanvullende onderzoeken => behandeldoelen en ingestelde behandeling => effect op de klachten => enz.
Door bij te dragen aan de samenhang en continuïteit in de zorg, zodat duidelijk is wat iedere hulpverlener binnen het zorgproces heeft gedaan.
Door een overzicht te geven van wat al wel en wat nog niet gedaan is, zodat geen dingen vergeten worden en anderzijds geen dingen dubbel worden gedaan.
Als gebruik gemaakt wordt van een speciaal op het ziektebeeld toegesneden registratiescherm, kan dit scherm een leidraad vormen voor het consult.
Verder is een goede registratie van belang vanuit het oogpunt van kwaliteitsbeleid. Het maakt het mogelijk het handelen te meten, te toetsen aan bestaande inzichten en bij te stellen. Tenslotte maakt een goede registratie gegevens toegankelijk voor wetenschappelijk onderzoek.
De richtlijnen in de NHG-Standaarden met betrekking tot verslaglegging zijn summier. Ten aanzien van de diagnostiek stelt de NHG-Standaard dat de verslaglegging zodanig moet zijn dat de frequentie van perioden met luchtwegepisoden duidelijk is, met name voor acute bronchitis. In het kader van een ander NHG-project (Prodigmo, zie onderaan dit deel) zijn op basis van de NHG-Standaarden lijsten van gegevens opgesteld voor astma, COPD en diabetes. Deze Prodigmolijsten zijn op verzoek aan te vragen bij het NHG.
Voorwaarden
Een goede registratie stoelt op twee peilers.
In de eerste plaats een adequaat registratiesysteem. Bij voorkeur is dit een voorgestructureerd computerscherm bijvoorbeeld protocol in Medicom). Als geen Medicom wordt gebruikt is het ook mogelijk een speciale registratiekaart te gebruiken. Als u wel Medicom gebruikt maar geen voorgestructureerd computerscherm voorhanden is, kan ook veel worden bereikt met de bestaande mogelijkheden in het Medicom. U kunt hiervoor bijvoorbeeld gebruikmaken van de problemenlijst, het meetwaardenscherm en eventueel aanwezige risicoprofielen. In Medicom wordt gebruik gemaakt van protocollen of labaanvragen of het diagnostisch dossier voor het vastleggen van gegevens. Zie registratie spirometrie in Medicom
De tweede peiler onder een goede registratie is de discipline van de gebruiker(s). Het registratiesysteem kan nog zo mooi zijn, uiteindelijk zijn het de gebruikers die voor de ‘vulling’ moeten zorgen. De structuur dient slechts om de invoer te vergemakkelijken. Gezamenlijke afspraken over hoe te registreren in Medicom zijn noodzakelijk.
Adviezen
Ga na voor welke onderdelen van het zorgproces u de registratie wilt aanpakken.
Ga na of voor uw Medicom van het betreffende onderdeel een Prodigmo-protocol beschikbaar is.
Indien dit niet
het geval is: ga na of er voor uw Medicom een speciale module is dan wel
een risicoprofiel dat voor dit doel kan worden gebruikt. In sommige
Medicom’en kan de gebruiker zelf risicoprofielen samenstellen. U kunt
dan aan de hand van de in deze handleiding opgenomen lijsten of de
lijsten van Prodigmo (op te vragen bij de auteurs) zelf één of meer
registratieschermen samenstellen.
In Medicom wordt gebruik gemaakt van protocollen, labaanvragen
(ook zelf samen te stellen) en diagnostisch dossier.
Als bovenstaande mogelijkheden niet voorhanden zijn kunt u gebruik maken van een papieren registratie. In onderstaand schema staat aangegeven voor welke onderdelen van het zorgproces een registratielijst in de handleiding is opgenomen en in welk protocol u deze kunt vinden. De lijsten zijn gebaseerd op de inhoud van Prodigmo zodat u de gegevens op het moment dat dit programma beschikbaar komt gemakkelijk kunt overzetten.
Bij voorkeur
worden gegevens zoveel mogelijk direct in het Medicom geregistreerd.
Soms zal echter niet op iedere werkplek een PC aanwezig zijn waarmee
gegevens in het Medicom kunnen worden ingevoerd, of wordt gewerkt met
externe instanties (zoals een longfunctielaboratorium) die hun gegevens
niet elektronisch door kunnen geven. In die gevallen kunnen de papieren
registratiemiddelen als aanvulling op de Medicom-registratie worden
gebruikt.
Dit leidt echter wel tot dubbele registratie of het gebruik van
verschillende registraties naast elkaar en is daarom verre van ideaal.
Voor de onderdelen allergieën en sanering zijn uitgebreide vragen- en registratielijsten opgenomen. Omdat deze onderdelen niet specifiek zijn voor astma of COPD zijn ze in Prodigmo beperkt uitgewerkt (voor allergieën komt mogelijk een apart protocol). De uitgebreide lijsten zullen vooral van pas komen bij inzet van een praktijk- ondersteuner of wijkverpleegkundige. In andere gevallen kunt u waarschijnlijk volstaan met de summiere registratie in Prodigmo (indien beschikbaar).
Overzicht registratieonderdelen
In onderstaand schema staat aangegeven welke registratieonderdelen in Prodigmo en welke in de praktijkhandleiding aanwezig zijn. In de laatste kolom kunt u eventueel invullen welke onderdelen binnen Medicom zijn uitgewerkt.
| Onderdeel zorgproces | Onderdeel Prodigmo? | Registratielijst in praktijkhandleiding? | Onderdeel Medicom? |
| diagnostiek (eerste consult) | ja | nee | |
| registreren (bevestigen + verfijnen diagnose) | ja | nee | |
| allergie-anamnese | ja (beknopt) | ja, protocol 8.3 | |
| saneren (checklist huisbezoek) | ja (beknopt) | ja, protocol 12 | |
| saneren (maatregelen) | ja (beknopt) | ja, protocol 12 | |
| controle | ja | ja, protocol 11 | |
| exacerbatie | ja | Nee | |
| voorlichting | ja | ja, protocol 13 | |
| longfunctie | ja | ja, protocol 5 + 8.2 | |
| hinder en beperkingen door astma/COPD | ja | ja, protocol 11 |
Prodigmo staat voor Project Digitale Monitoringsprotocollen.
Er bestonden vanouds wel papieren registratiemogelijkheden (bijvoorbeeld de diabeteskaart), maar in de Medicom’en waren nog nauwelijks faciliteiten voor registratie aanwezig. Daarom is Prodigmo ontwikkeld met als doel de registratiemogelijkheden voor chronische ziekten in het Medicom te verbeteren. Het project is gestart met de ontwikkeling van drie producten: een monitoringsprotocol diabetes mellitus type 2, een astma/COPD-protocol en een generiek model voor monitoringsprotocollen. Het generieke model moet het mogelijk maken op eenvoudige manier ook voor andere chronische ziekten protocollen te vervaardigen. De bedoeling is dat de protocollen een geïntegreerd onderdeel gaan uitmaken van de HISsen. Daartoe zijn besprekingen gaande met verschillende HIS-leveranciers over de inbouw van de protocollen.
De protocollen van Prodigmo helpen om overzicht te houden over zowel de toestand van de patiënt als de uitgevoerde zorg, ook bieden zij ondersteuning bij het consult doordat de in te vullen gegevens tegelijkertijd fungeren als checklist voor de uit te voeren zorg. De makers van Prodigmo verwachten dan ook dat de monitoringsprotocollen met name voor de praktijkondersteuner van groot belang kunnen zijn. In het schema hierboven staat aangegeven welke onderdelen zijn opgenomen in Prodigmo.