Opsporen en vroegdiagnostiek van astma/COPD

 

Inleiding

In dit protocol worden u ideeën aan de hand gedaan om in een vroeg stadium astma/COPD op het spoor te komen en patiënten met klachten of medicatie die op astma/COPD zouden kunnen wijzen maar daarvoor niet worden gecontroleerd, (weer) onder reguliere controle te krijgen. Wij zullen daarom een aantal vroege indicatoren voor astma/COPD nog eens onder elkaar zetten. Verder kunt u in Medicom laten zoeken naar reeds vastgelegde gegevens die zouden kunnen wijzen op astma/COPD. De op die manier geselecteerde patiënten kunnen worden gemarkeerd (door bijvoorbeeld een ruiter), waarna eventueel verdere acties kunnen volgen.

 

Randvoorwaarden voor acties op praktijkniveau zijn:

1. Systematisch vastleggen van ICPC-codes (E-regel, episode/probleem).

2. In Medicom kunnen zoeken op ICPC- en ATC-code en deze in overzichten weergeven.

3. Het op naam registreren van de vrije verkoop van OC(= Over the Counter)-medicijnen door de apotheker en de bereidheid van de apotheker uw populatie door te lichten op dat medicijngebruik.

4. Praktijkondersteuning.
 

De opbrengst van een selectiegang zal toenemen naarmate aan meer voorwaarden uit het bovenstaande lijstje wordt voldaan. Zo is praktijkondersteuning zeker geen absolute randvoorwaarde, maar slechts een enkele huisarts zal in staat zijn voldoende tijd vrij te maken voor alle benodigde werkzaamheden.

 

Achtergrond

Er is een groot verschil tussen de geschatte prevalentiecijfers voor astma en COPD op basis van bevolkingsonderzoek en het aantal ziektegevallen dat men in huisartsenregistraties vindt (100-200/1000 <=> 25-33/1000). Waarschijnlijk lopen er dus veel personen rond met een niet ontdekte astma of COPD.

Welke consequenties dit heeft ten aanzien van morbiditeit en mortaliteit is niet bekend. Wel is bekend dat door te stoppen met roken COPD-patiënten een aanzienlijke gezondheidswinst kunnen boeken. Stoppen met roken is immers de enige maatregel die bewezen effectief is bij het bestrijden van het voortschrijdende longfunctieverval. Tijdige opsporing van COPD en een actief beleid gericht op het stoppen met roken in deze groep patiënten is daarom zeer zinvol.

Bij rokers boven de veertig met recidiverende luchtweginfecties roept de standaard derhalve op tot een actieve houding om de COPD-patiënten onder hen in een vroeg stadium op te sporen en hen te adviseren het roken te staken. Alert zijn is des te belangrijker omdat de gepresenteerde klachten vaak kortdurend van aard zijn en in geen verhouding staan tot de ernst van de longfunctiestoornis. Met name chronische hoest blijkt een vaak miskend symptoom, terwijl het in ongeveer de helft van de gevallen een uiting is van astma/COPD.

 

Vroegdiagnostiek

Bij een uitgesproken beeld van dyspnoe en/of piepen zullen de diagnoses astma en COPD al snel worden overwogen. Bij een aantal minder kenmerkende klachten moet men alert zijn op het mogelijk voorkomen van astma/COPD, zeker als de patiënt een roker is.

Die klachten zijn:

1. Langer dan twee weken hoesten.

2. Drie of meer luchtweginfecties per jaar, al dan niet behandeld met antibiotica.

3. Piepen, hoesten of dyspnoe na contact met allergenen.

4. De combinatie van roken en luchtwegklachten.

In deze gevallen zou men moeten overwegen de anamnese uit te diepen, te ausculteren en piekstroommeting of spirometrie toe te passen.

 

Mogelijke acties ten behoeve van het opsporen van astma/COPD

 

Selecteren

Het doel van deze paragraaf is met behulp van reeds vastgelegde gegevens een groep te selecteren met signalen die zouden kunnen passen bij astma/COPD. Door de groep van een ruiter in Medicom te voorzien bent u alert als de patiënt u wederom consulteert.

Markeren

U kunt lijsten uitdraaien waarbij u bovengenoemde selectiecriteria gebruikt. Door deze lijsten te zuiveren van alle patiënten die reeds bekend zijn met astma/COPD, houdt u die patiënten over waarbij de diagnose nog niet is gesteld, maar mogelijk wel overwogen moet worden.

Het uitdraaien van een lijst van personen met genoemde kenmerken kan u helpen u bewust te worden van de aantallen potentiële astma/COPD-patiënten in uw praktijk.

Bij de op deze manier gevonden patiënten kunt u een attentiewaarde (bijvoorbeeld een ruiter)

aanbrengen, die verschijnt op het moment dat het dossier van de patiënt wordt geopend.

Of patiënten roken zou idealiter bij alle patiënten, maar zeker bij alle veertig plussers, bekend

moeten zijn. De werkelijkheid is echter weerbarstiger. Zinvol is het zeker om op enigerlei wijze de rokers in de praktijk herkenbaar te maken, bijvoorbeeld door een ruiter. Een praktische ingang is om bij alle patiënten met luchtwegklachten (een ICPC-code beginnend met een R) naar het rookgedrag te vragen. Als u dit niet haalbaar lijkt, zou u in ieder geval alle patiënten met hoestklachten en alle patiënten bij wie u de diagnose acute bronchitis stelt naar het roken

moeten vragen. Bij klachten + roken + een leeftijd > 40 jaar is verdere diagnostiek geïndiceerd.

 

Identificeren van mogelijke patiënten

Hieronder zijn de mogelijkheden onder elkaar gezet in oplopende graad van activiteit en arbeidsintensiteit.

  • Op het moment dat de patiënt opnieuw klachten heeft die kunnen wijzen op astma of COPD zet u gerichte diagnostiek in die richting in (zie Spirometrie en Diagnostiek)

  • U gebruikt ieder willekeurig contact als aanleiding om verdere diagnostiek naar astma/COPD te doen.

  • Bij de aanvraag van een volgend herhaalrecept wordt de patiënt op het spreekuur uitgenodigd ter verfijning van de diagnostiek en/of therapie.

  • Een actievere opstelling is de lijst te gebruiken om patiënten schriftelijk op te roepen voor een controle.

  • Nog weer verder gaat de actie om aan die oproep een vragenlijst toe te voegen. Via die vragenlijst krijgt u een indruk van de ernst van de klachten, het medicijngebruik en de motivatie om met roken te stoppen. Afhankelijk van de antwoorden kunnen patiënten meer selectief worden opgeroepen. Men kan dan bijvoorbeeld beginnen die patiënten op te roepen die veel hinder en beperkingen ondervinden. Regelmatig medicijngebruik zonder recente controle, chronisch gebruik van bronchusverwijders zonder deze te combineren met inhalatiecorticosteroïden en zonder plannen om met roken te stoppen, zijn andere oproepredenen.