Diagnostiek

 

Achtergrond

Bij klachten van dyspnoe en/of piepen zal de diagnose astma of COPD al snel worden overwogen. Dit protocol geeft een handleiding hoe vervolgens de diagnostiek kan worden uitgevoerd en het onderscheid kan worden gemaakt tussen astma en COPD. Het onderscheid kan, met name in de groep veertig-plussers, lastig zijn maar is wel van wezenlijk belang voor het verdere beleid.

Hoe de groep met minder uitgesproken klachten beter en sneller in beeld kan worden gebracht staat beschreven in Opsporen en vroegdiagnostiek van astma/COPD.

 

Richtlijnen

De diagnose astma of COPD moet overwogen worden bij patiënten met periodiek optredende klachten van dyspnoe, piepende ademhaling en een al dan niet productieve hoest. Voor het vaststellen van de klachtenperiode telt elke infectie van de lagere luchtwegen (met name acute bronchitis) en verder langdurig hoesten. Ook bij snelle vermoeidheid of conditievermindering kan de diagnose astma of COPD worden overwogen.

Voor het onderscheid tussen astma en COPD is de reversibiliteit op bronchusverwijders bepalend. Bij vermoeden van astma kan de reversibiliteitstest met behulp van de piekstroommeter worden uitgevoerd. Indien echter een spirometer aanwezig is - en hier voldoende ervaring mee bestaat - verdient uitvoering met de spirometer de voorkeur omdat dit meer informatie oplevert. Bij vermoeden van COPD is spirometrie in alle gevallen noodzakelijk.

Indien de diagnose astma is gesteld dient verder allergologisch onderzoek verricht te worden om na te gaan of er een allergische oorzaak in het spel is.

 

Randvoorwaarden

Om de protocollen optimaal uit te kunnen voeren moet uw praktijk aan de volgende randvoorwaarden voldoen:

 

Delegeren

De praktijkondersteuner dient tijd en kundigheid te hebben voor de volgende taken:

  • reversibiliteitstest

  • spirometrie volgens protocol.

  • (alternatief: longfunctielaboratorium/collega-huisarts)

  • instructie geven voor het meten van de piekstroom

  • geven van inhalatie-instructie

  • alternatief: instructie apotheek

  • huidpriktesten t.b.v. allergieonderzoek

  • alternatief: bloedonderzoek
     

    • Materialen

    Handleiding diagnostiek van astma en COPD

    Uitgangspunt is een patiënt met klachten op basis waarvan u de diagnose astma of COPD vermoedt. In onderstaand stappenplan is weergegeven hoe vervolgens het diagnostisch proces verloopt. Onderstaande handleiding geeft een nadere uitwerking van het stappenplan.

     

    Stap 1

    Voer anamnese en onderzoek uit. Indien de patiënt acuut benauwd is wordt gehandeld volgens de richtlijn in de standaard voor acuut ernstig astma. Zo mogelijk wordt bij deze patiënten direct een reversibiliteitstest uitgevoerd.

    Ga aan de hand van de eerste inventarisatie na of het vermoeden nog steeds aanwezig is. Centraal daarbij staat of de patiënt herhaaldelijk of aanhoudend benauwd is, piept en/of langdurig hoest. Andere elementen uit de anamnese kunnen het vermoeden van astma en/of COPD vergroten.

     

    Stap 2

    Het verdere beleid wordt bepaald aan de hand van de volgende twee vragen:

    In eerste instantie wordt naar de leeftijd gekeken. Bij patiënten boven de veertig jaar:

    Voor zowel het aantonen van COPD als voor astma met persisterende obstructie is spirometrie nodig.

    Uit praktische overwegingen wordt daarom geadviseerd bij iedereen boven de veertig jaar met klachten die wijzen in de richting van astma of COPD de FEV1, (F)VC en reversibiliteit te bepalen (diagnostiek met behulp van spirometer).

    Bij patiënten onder de veertig jaar is het antwoord op de tweede vraag (klachtenvrije perioden) bepalend voor het te volgen beleid. Indien er duidelijk klachtenvrije perioden zijn, is de aanwezigheid van COPD en ook astma met persisterende obstructie niet waarschijnlijk. Men heeft de keuze tussen een reversibiliteitstest met de piekstroommeter of een FEV1, (F)VC en een reversibiliteitstest met de spirometer. Zijn de klachten continu aanwezig, dan is ondanks de leeftijd onder de veertig jaar COPD toch niet geheel uit te sluiten en wordt de FEV1, (F)VC en reversibiliteit met behulp van de spirometer bepaald.

    N.B. Dit schema moet niet al te strikt worden opgevat. Bij een beginnende COPD hoeven de klachten niet altijd continu aanwezig te zijn. Vooral als patiënten (fors) roken en de leeftijd van veertig beginnen te naderen kunt u, evenals bij twijfel, beter aan de veilige kant blijven en de diagnostiek met behulp van de spirometer uit voeren.

    Indien een spirometer in de praktijk aanwezig is en er voldoende ervaring mee is opgedaan, heeft spirometrisch onderzoek in alle gevallen de voorkeur.

     

    Stap 3 (diagnostiek met spirometer)

    Voer op korte termijn spirometrie inclusief reversibiliteitmeting uit. De meting bestaat in alle gevallen uit een FEV1 meting voor bronchusverwijding, een FEV1 meting na bronchusverwijding en een (F)VC meting. Uit deze waarden worden de overige waarden berekend (zie begrippenlijst). Het onderstaande schema kan een hulpmiddel zijn bij de interpretatie van de uitslagen. De FEV1/(F)VC ratio (FER = forced expiratory rate) wordt berekend uit de waarden voor bronchusverwijding.

    Behalve de longfunctiewaarden draagt ook de vorm van de curve bij aan de interpretatie. Een juiste classificatie is niet altijd mogelijk op basis van de getallen alleen.

     

    Uitslag spirometrie

    FEV1 pré-BD FEV1 post-BD reversibiliteit FEV1/(F)VC-ratio Voorlopige conclusie vervolgstap
    > 80% v.v.* > 80% v.v. afwezig > of < 70% géén COPD, astma niet uitgesloten eventueel herhalen 3b of 4b
    > 80% v.v. > 80% v.v. aanwezig > of < 70% astma stap 5
    < 80% v.v. > 80% v.v. aanwezig ≤ 70% astma stap 5
    < 80% v.v. < 80% v.v. aanwezig ≤ 70% astma met persisterende obstructie? stap 4a
    < 80% v.v. < 80% v.v. afwezig ≤ 70% COPD? stap 4a
    < 80% v.v. < 80% v.v. afwezig ≥ 70% restrictieve longaandoening? verwijs naar longarts
    Indeling COPD volgens GOLD richtlijnen**
    klasse Typering Criterium controle  
        FEV1 v.v. FEV1/FVC    
    1 Mild COPD ≥ 80% < 70% HA  
    2 Matig COPD 50% ≤ FEV1 < 80% < 70% HA  
    3 Ernstig COPD 30 ≤ FEV1 < 50 < 70% HA of LA; longf.  
    4 Zeer ernstig COPD FEV1 < 30% < 70% LA; longf.  

    pré-BD  = voor bronchodilatatie (=bronchusverwijding )

    post-BD = na bronchodilatatie  

    * v.v. = van voorspeld

    **  Global Initiative for Chronic Obstructive Lungdisease, juli 2004

          Richtlijn ketenzorg COPD, sept 2004 CBO

    <Behandelschema>

    <GOLD richtlijnen>
     

     

    Stap 4a

    Voer de diagnostische steroïdtest uit. Geef in een fase met stabiele klachten twee weken oraal prednis(ol)on en herhaal daarna de metingen zoals bij de gewone reversibiliteitstest. De FEV1 post-steroïd komt dus overeen met de FEV1 pré-BD uit de eerste meting. Interpreteer de uitslagen aan de hand van onderstaand schema.

     

    Uitslag steroïdtest

    FEV1 post-steroïd FEV1 post-BD reversibiliteit conclusie vervolgstap
    > 80% n.v.t. aanwezig astma stap 5
    < 80% > 80% aanwezig astma stap 5
    < 80% < 80% aanwezig astma met persisterende obstructie stap 5
    < 80% < 80% afwezig COPD z.n. stap 6

    post-steroïd = na 14 dagen prednis(ol)on

    post-BD = na bronchodilatatie

     

     

    Stap 4b

    Laat thuis een reversibiliteitstest uitvoeren of herhaal de test op een later tijdstip als er (meer) klachten zijn. Indien na (herhaalde) testen geen reversibiliteit wordt aangetoond: vervolg met stap 4c. Indien reversibiliteitstest positief: stel diagnose astma en vervolg met stap 5.

     

    Stap 4c

    Voer (tijdens een klachtenperiode) een variabiliteitstest uit. Indien geen variabiliteit: astma onwaarschijnlijk. Overweeg andere diagnose. Een verhoogde variabiliteit is niet bewijzend voor de diagnose astma maar u behandelt de patiënt wel als een astmapatiënt. Vervolg met stap 5.

     

    Stap 5

    Voer een allergieanamnese uit en verricht allergietesten.

     

    Stap 6

    Laat bij een discrepantie tussen klachten en longfunctie een X-thorax maken om hartfalen of andere aandoeningen uit te sluiten.