Anamneselijst allergieonderzoek
| Personalia patiλnt: | Naam: .................................... | ||||
| Geb: .................................... | |||||
|
Beroep: .................................. |
|||||
|
Ja |
Nee |
||||
| Klachten: | Neus | Niezen | |||
| Loopneus | |||||
| Verstopte neus | |||||
| Ogen | Roodheid | ||||
| Jeuk | |||||
| Tranen | |||||
| Zwelling | |||||
| Longen | Hoesten | ||||
| Benauwdheid | |||||
| Piepen | |||||
| Huid | Uitslag | ||||
| Bultjes | |||||
| Eczeem | |||||
| Jeuk | |||||
| Andere klachten: | .............. | ||||
| Aanvang klachten: | ................. | ||||
|
Klachten begonnen of verergerd in relatie
met:
|
Ziekte | ||||
| Verhuizing | |||||
|
Verandering werkkring |
|||||
| Anders: | ................................. | ||||
|
Provocatie van de klachten door:
* omcirkelen indien van toepassing |
Locatie: | binnen / buiten / thuis / werk * | |||
| Tijdstip: | overdag / avond / nacht | ||||
| Seizoen: | voorjaar / zomer / herfst / winter | ||||
| Weer: | warmte / kou / mist / regen | ||||
| Omgevingsfactoren: | rook / specifieke geuren; ... | ||||
| Psychische factoren: | stress | ||||
| Bekende allergieλn voor: (zo mogelijk specificeren) | Voedingsmiddelen | ||||
| Geneesmiddelen: | |||||
| Dieren: | |||||
| Cosmetica: | |||||
| Andere producten: | .......... | ||||
| Familieanamnese: | Neg. / Pos. | Indien Pos.specificeren: | ......... | ||
| Leefomstandigheden: | Woning | oud / nieuw | |||
| vochtig | |||||
| Huisdieren: | ............. | ||||
| Hobbys: | . ........... | ||||
| Vloerbedekking met een hard, glad, gemakkelijk te reinigen oppervlak: | Ja | Nee | |||
| Woonkamer: | |||||
| Slaapkamer: | |||||
| Werkkamer: | |||||
| Schoollokaal: | |||||
| Ja | Nee | ||||
| Werkzaam in ιιn van de volgende bedrijfstakken? | Dierverzorging | ||||
| Geneesmiddelenindustrie | |||||
| Chemische industrie | |||||
| Wasmiddelenindustrie | |||||
| Cosmetica-industrie | |||||
| Houtbewerking | |||||
| Landbouw/Veeteelt | |||||
| Metaal | |||||
| Plasticindustrie | |||||
| Textielindustrie | |||||
| Voedingsmiddelenverwerking /-industrie | |||||
| Schoonmaakbranche | |||||
| Bij werkzaamheid in ιιn van de bovenstaande bedrijfstakken kan het zinvol zijn deze tabellen te raadplegen. | |||||
| Medicijngebruik: | . | ||||
| . | |||||
| . | |||||
| . | |||||